Papieren dossiers en bijna geen incident reporting
Het is haast niet voor te stellen dat nog niet zo lang geleden alle belangrijke informatie op papier terecht kwam. Ook in zorginstellingen zoals ziekenhuizen of verpleeghuizen werden patiëntendossiers aangelegd in mappen. Eventuele wijzigingen werden als het niet anders kon met de hand ingevuld. Een fout was zo gemaakt. Meestal bleef de schade beperkt, maar de gevolgen waren niet te overzien als er een verkeerde dosering aan medicatie werd toegediend. In de twee decennia na de Tweede Wereldoorlog was er van ‘incident reporting’ amper sprake. De nadruk lag meer op het corrigeren van individuele fouten dan op het verbeteren van de processen die aan het voorkomen van fouten ten grondslag lagen.
Incidentmanagement kwam langzaam op gang
Omdat het patiëntenwelzijn op de eerste plaats stond, begonnen ziekenhuizen en zorginstellingen in de jaren 70 en 80 van de vorige eeuw zich te richten op kwaliteitsverbetering en rapportage. Dit ging hand in hand met een gedegen incident management aanpak waarbij rapportage van incidenten gestandaardiseerd werd. Deze papieren formulieren bevatten onder andere informatie over de aard van het incident, de gevolgen voor de patiënt en de factoren die bijdroegen aan het incident. Was het een toevallige samenloop van omstandigheden of was de oorzaak gemakkelijk te duiden?
Meer structuur in rapportages
Uiteindelijk kwamen vanaf 1980 langzaam maar zeker incidentrapportage-systemen op de markt die een meer systematische en gestructureerde aanpak boden. Rapportages werden centraal geregistreerd en geanalyseerd. Er kwam een duidelijke structuur in werkwijze. Pas vanaf de eeuwwisseling werd dit hele proces geautomatiseerd en gedigitaliseerd. Nu konden gerapporteerde incidenten gemakkelijk gedeeld worden tussen verschillende direct of indirect betrokken zorgverleners en diens verantwoordelijke leidinggevenden. Gegevens konden nu gemakkelijker geanalyseerd worden en de zorgverlener spoorde sneller dan voorheen pijnpunten in het behandeltraject op.
Incident reporting stroomlijnen met de juiste software
Vandaag de dag is incidentrapportage bijna een wetenschap, ten gunste van de patiënt. Rapportage met behulp van een daarvoor ontwikkeld softwaresysteem levert input voor discussie tussen management en zorgmedewerker met als doel het verbeteren van het zorgproces en het elimineren van factoren die incidenten veroorzaken. Incidentrapportage toetst de mate van toewijding van het zorgpersoneel om patiëntgerichte zorg voorop te stellen, zeker als deze de rapportage doet wanneer het incident nog vers in het geheugen ligt.
Incident management met behulp van de juiste software, gecombineerd met doorlopende training op teamniveau én waarbij er sprake is van een open meldcultuur (zonder de schuldvraag voorop te stellen) heeft de meeste kans van slagen en reduceert het aantal incidenten tot een aanvaardbaar minimum.